重庆快乐十分

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                保障患者安全:糾紛案例的啟示
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                發布人:yaot 發布時間:2019/9/12 11:37:34  瀏覽次數:546次
                【字體: 字體顏色

                 

                ——白家琪 張紅宇 李作兵 顧躍靜 王全虹 黑蘊紅 張潔 李曉楊



                【摘要】為積極履行醫務人員告知義務,保障患者知情同意權,並從根本上維護患者生命健你要他做康安全,以糾紛訴訟案例為切入點,分析告知缺陷,針對訴訟中鑒定意見及法院判決認定的醫院告知過錯進行反思,從告知主∩體、告知對象、告知內容、告知場所與輔助程序等方面提出改進建議,以期增強知情告知有效性,減少糾紛發生。
                【關鍵詞】知情同意權;告知義務;有效溝通;患者安全
                中圖分類號:R197.323文獻標識碼:B
                Ensuring Patient Safety: Enlightenment from Dispute Cases/BAI Jiaqi,ZHANG Hongyu,LI Zuobing,et al.//Chinese Health Quality Management,2019,26(4):82-84,96
                Abstract To actively fulfill the medical staff's obligation of notification, protect patients' right of informed consent and fundamentally protect patients' life safety, the study used dispute cases as the breakthrough point to analyze defects of notification and rethink the faults of notification based on the verified opinion in lawsuit and the court judgement.Furthermore, suggestions for improvement were put forward from aspects of the persons responsible for informing, object of notification, the content, place and auxiliary program, in order to enhance the effectiveness of informed consent and to reduce disputes.
                Key words Right of Informed Consent; Obligation of Notification; Effective Communication; Patient Safety
                Firstauthor's address Xuanwu Hospital Capital Medical University, Beijing, 100053, China



                       《關於審理醫療損害責任糾紛案件適用法律若◢幹問題的解釋》(以下簡稱《解釋》)第五條指出:“實施手術、特殊檢查、特殊治療的,醫療機構應當承擔說明義務並取得患者或近親★屬書面同意,但屬於侵權責任法第五十六條規定情形的除外。醫療機構提交患者或近親屬書面你們放心同意證據的,人民法院可以認定醫療機構盡到說明義務,但患者有相反證據足以反駁的除外。”
                       目前,醫療糾紛解決機構對醫療機構診療行為的評價愈加嚴格,告知義務的∞履行成為了評價的重點和難點,醫患雙方各執己見給事實的認定增加了難度。《解釋》的頒布實施,對於糾紛解決起到了積極作用,也讓醫務人員意識到了書面告知的重要性。患者知情同意權包括患者知情權和患者同意權[1]。雖然患者知情同意權的保護與醫生告知義務的履行已經有多部規範→性文件的明確規定,但是,拋開法律對此的強制性規定,告知最主要的目的在於保證患者生命健這件事我需要你康安全。因此,醫患溝通不應僅僅滿足於符合法律的強制性規定,更應關註其是否最大限度地保障了患者生命健康安全。目前,部分醫務人員以簡單告知形式(不進行告知而直接讓患者簽署書面知情同意書或者照本宣科向患者通讀知情同意書並讓Ψ其簽字)代替了詳細溝通(根據患者個體差異對其疾病的診療措施及風險進行細致說明),由於醫學知識的專業性,簡單告知通常無法讓患者真正理解相關醫療信息,而醫務人員對患者是否理解未進行確認,使告知義務的履↙行流於形式,患者知情權難以得到保障[2]。有研究表明,80%的醫患糾紛與醫患溝通不暢有直接關系[3],只有不到50%的患者完全明白手【術的風險、並發癥和替代醫療方案[4]。值得註意的是,很多糾紛因缺突然乏有效知情告知而發生,而其形式較多滿足法律規定。本研究以典型案例淺析有效知情告知的重要性。
                1典型案例分析

                1.1高風險手「術操作的重點告知
                1.1.1案例(1)患者男,59歲,2014年三叉神經痛顱神經根微血管減壓術後出血死亡;(2)患者女,60歲,2015年三叉神經痛顱神經根微血管減壓術後出血植物狀態;(3)患者女,76歲,2016年三叉神經痛顱神經根微血管減壓術後出血死亡。上述3例患者均患三叉神經痛且術式相同,雖然二六其年齡◣、性別、就診時間、其他基礎病、手術醫師等均不同,但最終均因術後出血導致死亡或者一級傷殘。鑒定專家及☆醫調委的評議專家認為,3例患者在手術過程中均暴露手術區域切斷一支或多支巖靜脈,而術後出血與切斷巖靜脈導致血液為什麽他不殺我回流受阻有關。可見,為暴露術區而“切斷巖靜脈”這一操作會大大提高術後出血風險,但若不切斷巖靜脈則會影響手術ω進行,且術前無法評估是否需要切斷巖靜脈。在訴訟過程中,患者家屬均表示,術前告知中並未有醫務人員對術中可能切斷巖靜脈,也沒有對切斷巖靜脈增加出血風險進行告知,僅僅是簡單讀了知情告知書後讓其簽署了書∞面意見。家屬表示,應將是否進行“切斷巖靜脈繼續手術”還是“終止手術”的選擇權交予患者或其近親屬。
                1.1.2 問題分析格式化版本的手術同ω 意書,多有概括性條款對術中、術後出血風險進行描述,但格式化的告知未能而後沈聲開口道使家屬意識到這一操作的高風險性,從而無法更為準確地作出判斷。醫生則認為,為暴露術區切斷巖靜脈是手術進行中常規且必要也才是最適合你的操作,無需特別告知。《侵權責任法》第五十五條規定:“醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的,醫務人↑員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方∮案等情況,並取得其書面同意;不宜向患者說明的,應當向患者的︾近親屬說明,並取得其書面同意。”“切斷巖靜脈增加出血風險”即《侵權責任法》中所規定的應予告知的醫療風險,而“終止手術”就是其“替代醫療方案”。對於這類較為明確的高風險手術操作,首先醫生應提高技術水平,盡量一天兄降低風險;若必須開展操作,應按照《侵權責任法》的規定在術前(全麻、局麻患者)甚至術中(局麻患者)將醫療風險及替代醫療方案對患者及其近親屬進行明確、重點告知,以保證患者生命健康安全。

                1.2疾病風險的有效告緩緩呼了口氣知
                1.2.1案例(1)患者男,7歲,因垂體可疑病變異地就雲兄診,門診病歷記載:“囑:隨診觀察、1年後做垂體增強”。隨後的1年中,患者病情發展迅速,治療後患者中度智力█缺損、右眼盲目5級,評定為六級傷殘。患者家屬表示就診時大夫並未告知該病風險,故未予以足夠重視。鑒定意見表盡皆被他體內示,醫師囑1年後復診可能導致病情延誤;同時缺乏對疾病性質及發展轉歸的告知。(2)患者女,32歲,產檢過程中超聲提示異常,病歷記載建議其行胎兒心臟時間彩超,患者未遵醫△囑,醫生再次建議其到外院會診,患者仍未進行,胎兒娩出後為法魯氏四聯癥。鑒定意見表示,醫院對產前檢查過程中的異常情況重視不夠,且未追蹤會診意見,同時存在對患者風險告知不充分等缺陷。(3)患者男,72歲,前列腺增〖生住院治療,術後肺栓塞死亡。住院期間,醫生曾建議患者使用彈力襪預防血栓,表明可用可不話用,家屬表示←拒絕使用。鑒定意見表示,醫院在患者拒絕使用彈力襪的情況下未告知預防血栓的其他辦法,未體現出對血栓預防的足夠重視。(4)患者男,63歲,因進行CTA檢查對碘造影劑過敏引起損害而訴訟。患者家屬自述檢查前由護工接患者,同時拿著告知單讓其簽字,稱“不簽字◣不能檢查”,但未有醫務人員對其內容進行告知。為了順利檢查,患者家屬未看內容即簽署姓名,既不知需要註射碘造影劑也不知會有何風險。最為重要的是,患者自知對碘過敏。
                1.2.2問題分析該4起糾紛忘流蘇頓時殺機湧現案例的共性在於醫務人員均∴在一定程度上進行了告知,甚至是符合規範性文件形式要求的告知,但都未達到應有的告知效果,使原╳本有可能避免的損害沒能避免。其根本原因在於醫患之間並沒有形成有效溝通,患方並沒有意識到疾病的盯著黃色巨虎風險。案例(1)中,患兒家長慕名異地就診足見對患兒疾病的重視,如果醫務人員和患兒家屬進行了有效溝通,使其意識到疾病的風險,患兒家屬可能會更密切關√註患兒病情發展,及時就診。案例(2)中,醫院兩次告知患方外院就診,可見醫院已經意識到了胎兒健康存在一定風險。案例(3)中,醫院告知患方需使用彈力襪,可見醫院意識到了患者有血栓形成的風險。案例(2)(3)中兩例患者均未遵醫囑有其過失之處,但為防止類似事件發生,醫務人員在進行風險告知一黑一綠兩道人影淩空而立時應嚴肅且認真,盡量使患者認識到不遵醫囑所帶來危害的嚴重性,切勿含糊其辭讓其誤解。案例(4)中所發生的損害後果完全★可以避免,該患者自知對碘過敏,而不知檢查需註射碘造影劑。醫院僅從程序上進行告知,完成了規範性文件對“書面告知”的要求,但未進行實質性告知,最終發生損害後果。因此,疾病的風險首先需要醫務人員的準確判斷,在此基礎上■要盡量讓患者正確認識,告知不應流於形式,實質性告知更有助於患者安全的保護,同時更能有效避免不必要的糾紛發生。

                1.3治療目的及效果的告知
                1.3.1案例(1)患者男,19歲,惡性腫瘤晚期,經多家醫院就診均未予治療後轉至某院行射頻被擊退消融姑息性治療,術後兩年,患者死亡。家屬訴該〗院行射頻消融致患者病情發展加快最終導致死亡。鑒定意見認為,醫院術前對患者病情嚴重程度及手術目的㊣交代不充分,影響患方對手術方式的選擇。(2)患者女,28歲,腹腔巨大占位行剖腹探查術,術是中冰凍病理提示可能是胃腸型間質瘤,若是,則可先行服藥待腫瘤縮小後再予手術,遂與家屬溝通後關腹等待術後石蠟病理。後患者到外院進行腫瘤切除手術,起訴首診醫院未予進行腫瘤切除,首這一路逃亡次手術無意義△。
                1.3.2問題分析從診療行為的實施及治療效果來看,上述兩個案件都未對患者造成實質損害,但都引發糾紛,究其原因是上述兩例患者均對手術目的及治療效果存在誤解,姑息性治療及探查性治療尤易引發糾紛。案例(1)中,手術同意書中“手術目的”一項明確◎寫明“減輕腫瘤負荷,緩解癥狀”,但患者及家屬並不理解。該手術屬於姑息性治療措施,並不能從根本上治愈疾⊙病,而患者對手術效果預期較高,當實際效果和患者預期存有差距時引發了糾紛。案例(2)中,患者認為腫瘤最終要被切除,但首次手術並未切除,即沒有達到手術目的,屬於無效治療,甚至因手術創傷給其@機體造成了損害。探查性手術的目的在於明確疾病性質,以便更好地選擇治療方案,並非立刻取得治療效果。對於該類糾紛,醫務人員應對患者進行詳細告知,使其理解手術目的並對治療效果合理預期,切勿因誤解產生糾紛。

                2改進建議

                       患者知情◤同意權實現的過程可以表述為醫生充分的說明、患者對信息的理解、在說明和理解基礎上的同意能力[5]。臨床實@ 際中,“知情告知”與“同意”兩個環節相比,“告知”所占比重更大[6]。知情同意書就是這樣是醫師履行知情告知義務的書面憑證[7],但溝通與告知最重要的目的是讓患者充分知情以便於積極配合診療行為,在具體的臨床實踐中,醫務人◣員因對疾病風險不夠重視,或因臨床工作壓力大,時間不夠,過於關註患者簽字,而忽視了知情同意的過程,缺乏人文關懷[8]。有關患者知情同意權保護和醫務人員告知義務履行的法律規定已經有相關報道,本研究在此不再論述,僅從保證有效知情告知≡出發,提出以下建議。

                2.1告知主體
                       從1.2.1案例(4)中可以看出,該案例的告知主體是接患者去檢查的護工,這顯然是不合規↘的。告知主體應對患者所要實施的診療項目有清晰的認識,並要對告知內容充分理解以便為患者解惑。患者進行CTA檢查,應由其主管醫師或相應檢查科室的醫務人員進行告知。此外,告知主體應對患者的病情有一定了解,在告知過程中可更具針對性地為患者解釋,也可結合患者自身基礎病對〇其診療項目進行充分評估,保障患者安全。

                2.2告知對象
                       《執業醫▃師法》第二十六條規定:“醫師應當如實向患者或其家屬介紹病情,但應註意避免對患者產生不利後果。”這與《侵權責任法》第五十五條的規我已經都知道了定位階相同。當就同一問題法№律規定發生沖突時,根據新法優於舊法的原則,《侵權責任法》優先於《執業醫師法》,告知對象則為“患者”,不宜向患者說明的告知對象則為“近親屬”;但根據特殊法優先於一般法原則,《執業醫師法》優先於《侵權責任法》,告知對象應為“患者或其家屬”。另外,在兩部法律何林低聲傳音道出臺後,最高法頒ξ布實施的《解釋》規定的告知對象為“患者或近親屬”,國務院頒布實施的《醫療糾紛預防和處理條例》規定的告知對象為“患者”,不宜向患者告知或患者本人為無民事行為能力人的向“近親屬”告知。可見,各規♀範性文件就告知對象的規定各不相同。但從醫療及訴訟實踐中可知,告知對象應遵循告知患者本人為主,告知近親屬為輔的原則。若患ξ 者近親屬眾多時,應選擇與其生活最為密切或對其疾病最為了解且關註度高的近親屬進行告知。在有選擇條件的情況下,盡量不選擇符合近親屬身份但對患者漠不關心的對象。另外,診療行為因涉及患者重大生命健康利益且具有一定的專業性,在選擇告知對象時應盡量『選擇知識層次較高、對所告知內容理解能力較強的對象,以便更好地輔助患者及其他近親屬進行選擇,也減少誤解發生。

                2.3告知內容
                       告知內容應緊密圍繞患者所要實施的診療項目,包括適應癥、禁忌癥、操作程序、病情進展、可能發生的危險、替代醫療方案惡魔之主看到這一幕等。告知內容應具有針對性,不以簽署告知模板而完成書面告知要求為目的。告知內容的順序應由︼主到輔,尤其是風險告知方面,應將最有可能發生或給患者造成損害較為嚴重的優先告知,使患者對其充分認識,以便綜合考慮進行抉擇。
                (下轉第96頁)
                (上接第84頁)

                2.4告知場所與輔助程序
                       告知程序應盡量在相對安靜、外界幹擾少〓的環境內進行,確保一定告知時間,使患者可以對告知內容進行充分思考、理解、提問。有條件的醫療機構或針對具有糾紛高風險因素的患者應在具有錄音錄像設備的環境下進行告知,如已經與醫療機構產生糾紛、手術風險極大、患者對醫←務人員不信任等,應留存影像資料備案。面對糾紛高風險患者,醫療機構可由律師介入,以確保其告知的法律效力。

                3結語

                       醫療行為多帶有正負雙重作用,患者對實施的醫療手段可能帶來的結果,有知曉以及在知情、理解的前提下做出接受、部分接受或者拒絕的權利[9]。知情同意是患者在醫療服務中應享有的基本權利,有效但智慧之骨的知情告知是作出決擇的前提╱和必要條件,只有在有效知情告知的基礎上,才能讓患者更充分理解所要接受的診療行為和相應風險,當風險發生時才能更理性地對待、接受和處理。因此,有效的知情告知既能預防糾紛發生,更能保障患者生命〒健康安全。

                參考文獻
                [1]張玲.侵害患者知情同意權責任的實證研究[J].醫學與法學,2017,9(6):89-94.
                [2]羅雅文,馬智群.基於醫學倫理精神的醫療告知法律制度的完善[J].醫學與社會,2017,30(1):73-76.
                [3]舒麟淵,盛露露,高婧,等.急診醫患溝通現狀及滿意度調查分析[J].中國衛生質量管理,2017,24(1):59-61.
                [4]徐茂雲,巍巍,崔曉寧,等.某院加強手術質量管金龍吧理的時間[J].中國衛生質量管理,2014,21(5):23-25.
                [5]馮玉芝.論患者知情同意權與醫方的告知義務[J].醫學與社會,2009,22(6):49-50.
                [6]陳德芝.從患者角度看臨床告∏知障礙及解決路徑[J].醫學與哲學,2017,38(9):10-13.
                [7]任敬輝.知情同意權的發展淵源與常見問題探討[J].中國病案,2014,15(9):23-25.
                [8]塗蘭英.談患者的何林臉上浮現了一絲苦澀知情同意權[J].中國病案,2013,14(11):43-44.
                [9]梅春英,王曉波.患者知情同意權與和諧醫患關系的建構[J].中國衛生事業管理,2018,35(3):194-197.

                通信作者:
                白家琪:首都醫科大學宣武醫院醫務社會工作部研究實習員
                E-mail:
                baijiaqi76@126.com
                收稿日期:2018-08-17
                修回日期:2018-11-22
                責任編輯:黃海鳳