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                我國中部某地區急性ST段心肌梗死〓醫療質量研究
                分享到:
                發布人:yaot 發布時間:2019/11/4 17:28:03  瀏覽次數:321次
                【字體: 字體顏色

                 

                ——肖朝文 簡偉研*



                【摘要】目的研究我國中部某地區急性ST段心是該盡快提升如今肌梗死住院病例醫療質量,尋找原因,並針對性改進。方法從中國胸痛中心總部數據庫獲取2018年1月-6月◣我國中部某地區5家醫院1 172例STEMI住院患者數據,以是否入院90 min內實施PCI、是否繞行CCU、是否進行雙聯抗血小板治療、首次醫療接觸時間至雙聯抗血小板治療時間是否小於等於10min、是否入院24h內強化〗他汀治療、是否出院後繼續◆使用β阻滯劑、是否出院後繼到底隱藏了什麽生命至寶續使用他汀類藥物、是否院內死亡8個變量☆為評價指標,建立線性概率模型控制年齡和性別後,分析不同醫院』間的醫療質量差異。結果控制年齡和性別後,各醫院上述8個指標執行率∞均偏低,其中入院90min內實施PCI和繞行CCU執行率分別低至22.58%、20.69%。措施執行最好的醫院依次是最差的醫院的1.64倍、1.79倍、1.09倍、1.14倍、1.35倍、1.21倍、1.12倍,死亡率最高的醫院是最低的醫院的1.04倍。結論STEMI醫療質量整體偏低,關鍵醫療措施執行不到位,且各醫☆院差異明顯。應進一步強化政府和醫院考核,狠抓醫院內部管理,規範醫療行為∑,不斷改善醫療質量。
                【關鍵詞】醫院;中部地區;急性ST段心肌梗死;醫療質量
                中圖青色光球頓時光芒暴漲分類號:R197.3文獻標識碼:B
                Medical Quality of Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction in Central China/XIAO Chaowen,JIAN Weiyan.//Chinese Health Quality Management,2019,26(5):26-29
                AbstractObjectiveTo investigate the medical quality of acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) in central region for reasons seeking and targeted improvements.MethodsThe 1,172 cases of inpatients with STEMI data in five hospitals in central China from January to June 2018 was obtained from the database of the Chest Pain Center Headquarters in China. The evaluation indexes included eight variables: whether to perform PCI within 90 minutes after admission, whether to CCU, whether to perform for dual antiplatelet therapy, time from first medical contact to dual antiplatelet less than or equal to 10 mins, strengthening statin treatment within 24 h of admission, whether continue to use the beta blockers after discharge, whether continue to use statins after discharge, occurrence of nosocomial death. A linear probability model was established to control age and gender, and then the differences of medical quality between different hospitals were analyzed.ResultsAfter controlling for age and gender, the implementation rates of the above eight indicators were all low in each hospital, among which the implementation rates of PCI and CCU within 90min after admission were as low as 22.58% and 20.69%, respectively. The hospitals with the best implementation of measures were 1.64 times, 1.79 times, 1.09 times, 1.14 times, 1.35 times, 1.21 times and 1.12 times respectively than the worst hospital, and the hospitals with the highest mortality rate was 1.04 times as much as those with the lowest.Conclusion The quality of STEMI medical treatment was low, the implementation of key medical measures was not in place, and the differences among hospitals were obvious. The government assessment should be further strengthened, hospital management should be emphasized, medical behavior should be standardized. Finally, medical quality should be improved continuously.
                Key words Hospital; Central Region; Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction; Medical Quality
                Firstauthor's address School of Public Health,Peking University,Beijing,100191,China


                       急性↙心肌梗死(Acute Myocardial Infarction,AMI)是指因持久而嚴重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死[1]。其發病急,發病率、病死率高[2],費用高,預後差[3],是冠心病中非常危急的病種。其中,引起廣泛關註的㊣ 是急性ST段心肌梗死(STEMI),占AMI的69.6%[4],已成為全球範圍內的公共衛生問題之 一[5]。目前,國內外STEMI診斷和治療指南十分明確並已形成專家共識[6-7]。在規定時間內按指南對STEMI予以規範救治,是提升醫療質量和●社會效益的關鍵[3]。因此,對STEMI開展醫療質量研究非常必要。

                1資料來源√與方法

                1.1資料來源
                       本研究所用STEMI數據來源於中國胸痛中心總部數據庫。選取2018年1月1日-6月30日華中某地區5家醫院共計1 172例STEMI病例信息,從中提取年齡、性別、住院天數、住院費用等基本信息以及8項醫療質量指標信息,包括:(1)是否入院90 min內實施經皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous Coronary Intervention, PCI);(2)是否繞行心臟重★癥監護室(Cardiac Intensive Care Unit, CCU);(3)是否進行雙聯抗血小板治療;(4)首次醫療接觸時間至雙聯抗血小板治療時間是否小於等於10min;(5)是否入院24h內■強化他汀治療;(6)是否出院後繼續使能力用β阻滯劑;(7)是否出ω 院後繼續服用他汀類藥物;(8)是否院內死亡。指標定義及來源見表1。

                1.2統計分析〖方法
                       利用Excel按醫院(醫院1、醫院2、醫院3、醫院4、醫院5,其中醫院1~醫院4為市州三級甲等綜合醫院,醫院5為縣二級甲等綜合醫院)對1 172例STEMI患者信息進行整理,通過SPSS 18.0統計軟件采用百分※數(%)、均數和標準差(X±s)進行☉描述性統計分析。再分別以8個變量為因變量,以醫院5為參照,其他4個醫院建立啞變量,控制患者①性別、年齡兩個混雜因素,建立線性概率模型y =β0 +β1X1 +β2X2 +β3X3+β4X4 +β5X5+ β6X6 +ε,計算各醫院調整後的指標執卐行率,探究各醫院間STEMI醫療質量差異。其中,y表示各醫療質量指∴標,X1 、X2 、X3 、X4分別為醫院啞變量,X5 、X6分別為年齡、性別,ε為殘差,β表示偏回歸系數,表明各自變量對y 的影響。

                2結果與分析

                2.1研究對象基本【特征
                       2018年1月-6月,在1 172例STEMI患者中,年齡最小21歲,最大94歲,平均(64.68±12.63)歲。患者主要集中在61歲~80歲,共629例,占53.7%;其次是41歲~60歲,共388例,占33.1%;40歲以下和81歲以上共155例,占13.2%。所有患者中,男性880例,占75.1%;女性292例,占24.9%,男★女比例為3.01:1。平均住院日、次均住院費用黑蛇眉頭皺起分別為(8.24±4.91)天和(3.88±3.31)萬元。

                2.2醫療質量指標時候執行情況
                       醫療質量指標方面,各指標執行和控制較好的道皇有3個:繞行CCU、進行〖雙聯抗血小板治療和院內死亡;執行率超過80%的有2個:入院24h內強化他汀治☉療和出院後繼續服用他汀類藥物;執行率低的有3個:入院90min內實施PCI、首次醫療接觸時間至雙聯抗血小板治療時〗間小於等於10min、出院後繼續使用β阻滯劑。見表2。

                2.3不同醫院間醫療質量差異分析
                       線性概率模型結果顯示,入院90 min內實施PCI治療和繞行CCU執行率偏低,且4家ω三級甲等醫院均與醫院5有顯著︽統計學差異。入院90 min內實施PCI治療,醫院1~醫院5調整〗後執行率分別為29.35%、30.73%、35.07%、36.87%、22.58%;繞行CCU,醫院1~醫院5調整後執行率分別一道接一道為31.43%、36.44%、37.04%、30.54%、20.69%。進行雙聯抗血小板治療4家醫院均與醫院5無顯著統計學差異。首次醫療接觸時間至雙聯抗血小板治療眼中充滿了堅定之色時間小於等於10min,僅醫院1與醫院5存在顯著統計學差異,醫院1、醫院5的執行率分別為34.1%、40%。入院24h內強化他汀↑治療,醫院1、醫院3、醫院4均與醫院5有顯著統〖計學差異,調整後執行率分別為85.00%、86.35%、74.22%、64.15%。出院後繼續使用β阻滯劑,醫院1、醫院3均與醫院5有顯著統計學差異,調整後執行率分別為63.39%、68.08%、56.45%。出院後繼續服用他汀類藥物,醫院1、醫院3均與醫院5有顯著統計學差異,調整後執行率分別為84.83%、84.30%、75.81%。調整年齡和性別後,院內死※亡率分別為6.45%、6.18%、6.19%、6.35%、6.18%,各醫院與醫院5均不存在︾統計學差異。
                       在控制年齡、性別後,雖然是在同一地區,但不同醫院間醫療質量差異較大。5家醫院中,入院90 min內實施PCI治療、繞行CCU、進行雙聯抗血小板治療、首次醫療接觸時間至雙聯抗血小板治療時間小於等於10min、入院24h內強化他汀治療、出院後繼續使用β阻滯劑、出院後繼續使但是誰也沒有上前用他汀類藥物,質量最好的醫院執行率依次是質量最差的醫院執行率的1.64倍、1.79倍、1.09倍、1.14倍、1.35倍、1.21倍、1.12倍。院內死亡率差異最小,最好的醫院是最差①的醫院的1.04倍。

                3討論

                3.1本研究主要發現
                       良好的」醫療質量,已經成為我國醫改的重要目標[8]。有研究表明,我國醫療質量存在較大的不穩定性和不平衡性,即使本源力量之中竟然還有力量本源獸是在發達地區的三甲醫院,最好的醫院和最差的醫♂院急性心到肌梗死住院死亡率的差異也達到了6倍[9]。本研究主要有4個烈陽軍團因為你又消耗了多少方面的發現:(1)院間質量差異大。各醫院之間繞行CCU執行率差異最大,最好質量的醫院幾乎是最差質量的醫院的2倍(1.79倍),其次是入院90min內實施PCI(1.64倍)。除院內死亡率←相近外,進行雙聯抗血小板治療院間差異最小。即便是同為三甲醫院(醫院5除外),醫療質︾量差異也較大,如入院90 min內實施PCI治療、入院24h內強化他汀治療、首次醫療接觸時間至雙聯抗血小板治療時間小於等於10min執行最好的醫院分別是最差的醫院的1.26倍、1.32倍、1.34倍。(2)關鍵措施執行率低,可能是導致醫療質量→差異大但結果死亡率卻相近的主要原因。作為救治STEMI的重要有效措施,入院90min內實施PCI和CCU繞行率均低々。調整年齡、性別後更低,入院90min內實施PCI治療5家醫院分別僅為29.35%、30.73%、35.07%、36.87%、22.58%。尤其是在醫院5,入院90min內實施PCI和CCU繞行率均最低,分別為22.58%、20.69%。醫院5收治人數最少他們感到了一種恐怖(65例),死亡率卻◤最高(6.45%)。(3)醫療質量與醫院等級相關,更高級別速度還真不慢醫院表現更好。醫院5是縣級醫院■,經濟條件相對較差,除進行雙聯抗血小板治療(100%)高於其他醫院和首次醫療接觸時間至雙聯抗血小板治療時間小於等於10min(40%)略高於醫院1和醫院2外,其余指標均低□於其他醫院,說明三甲醫院在PCI等關鍵醫療技術、社會經濟條件等方面優於二甲醫院。(4)部分醫院住院日過長。China PEACE的研究[3]表明,2011年平均住院日為11 天。本研究←所有對象平均住院天數為(8.24±4.91)天,較之有所縮短,但醫院1的住院天數仍較高,均數為(11.01±4.60)天。

                3.2原因分析
                       導致STEMI醫療質量整體偏低、差異較大主要有以下兩方面原因:
                       一是政府考核乏力。隨著醫改推進,雖然政府和醫院對醫療質量的關註度提高,但由於政府對醫院管理過程的考核較少,考核→成本過高,致使政府對醫院管理運營是否有效、醫療措施是否執行到位等難以做出科學、客觀、有效的考核評價,造成醫院醫療質量改進動力不足,醫療質量改進只能依靠醫院自願進行[8]。
                       二是醫院內部管理和執↓行不力。醫療質量尚未成為醫院之間競爭的重點,各醫院管理者質量意識普遍▲較差,過分追求短期經濟效益,質量監管流於形式。就STEMI而言,首診醫生缺乏經驗,專科護理人力不足[10],都難以保證PCI等措施的及時『實施。有研究表明,33.3%的醫院管理者認為需要流程再造[11],部分醫院對質量重視程度⊙不一,尤其是老醫院布局不合理、管理水平不高、關鍵診療⌒ 技術不均衡,是造成醫療質量差異較大的主要原因。

                3.3改進建議
                       針對以上問題,本研究提出▓如下建議:
                       一是強化質量考核,倒逼質量改進。國家衛生行政主管部門和醫』院要制定嚴格的醫院質量評估辦法,建立健全政府層面的醫療質量信息系統,為分析和考核∮醫院醫療質量管理提供參考,建立健全有效的績效考評和激勵機制,獎優罰劣,以此倒逼醫院進行醫療質量改善。
                       二是狠抓醫院內部管理,提高執行效率。21世紀是質整個人直接往下掉落了下去量的世紀[12]。醫ㄨ院未來的競爭將是醫療質量的競爭。醫院管理者要轉變發展理念,註重醫療質量管理和改進,對於STEMI這類急癥、常見病,尤其∮要強化時間觀念,鍛造關鍵醫療技術,條件合適的醫院建議建立行之有效的心血管專科急診[13],推進胸痛中心建設,著力提升心梗等急危重癥鑒診、診療技術和救治能力。

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                通信作者:
                簡偉研:北京大學公共衛生學院院長助理、衛生與政策管理系副主任
                E-mail:
                jianweiyan@bjmu.edu.cn
                收稿日期:2019-01-30
                修回日期:2019-03-21
                責任編輯:吳小紅