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                手術電刀爆燃事件根本→原因分析與思考
                分享到:
                發布人:yaot 發布時間:2019/11/4 17:31:08  瀏覽次數:333次
                【字體: 字體顏色

                 

                ——張昂 邱智淵 王惠英 李驥 朱劍清


                【摘要】目的〖探尋手術室高頻電刀爆燃事件的根本原因,並采花紅春取措施降低安全風險。方法采用RCA分析的方∴法,以差異分析為手段,回顧分析事件發生根本原因♀。結果事件發生與人拒絕了我員因素、制度規範⊙因素、設備因▓素有關,在采取針對改進※措施後,未發生卐爆燃事件。結論通過對事件開展有效分析,提出改進措施後進行ぷ持續改進,能夠築立風險防範屏障,避免電刀爆燃事件發生的風險。
                【關鍵詞】手術電刀;爆燃;RCA分析
                中圖※分類號:R197.323文獻【標識碼:B
                The Root Cause Analysis and Continuous Improvement of the Operational Electric Knife Deflagration Event/ZHANG Ang,QIU Zhiyuan,WANG Huiying,et al.//Chinese Health Quality Management,2019,26(5):60-62
                Abstract Objective To explore the root causes of high-frequency electric knife deflagration in operating room and find effective measures to reduce the safety risk.MethodsUsing the method of difference analysis with root cause analysis to retrospectively analyze the root causes of the event.ResultsThe occurrence of the incident was related to personnel factor, institutional factor, and equipment factor. The deflagration event had not occurred after taking the improvement measures.Conclusion Through the effective analysis of the event and the continuous improvement after the improvement measures being put forward, the risk prevention barrier can be built and the risk of electric knife deflagration event can be reduced.
                Key words Operational Electric Knife; Deflagration; Root Cause Analysis
                Firstauthor's address Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai, 200030, China

                       高頻電刀是一種取代傳統手術刀進行組織切你莫非還想對付我斷魂谷不成割的電外科器械,由於具有切口緣整齊▅、電凝止血快速徹底、阻斷腫瘤」血行轉移等優點,所⊙以在現代外科手術中運用極為廣泛,已有30多年的歷史。由於手術高◤頻電刀使用的安全性與患想要一戰似者的個體差異、生理機能和使用者的操作技能密〖切相關,如果違反安全操作規程或者使用不當,可導致過敏▆、灼傷、燒傷、幹擾心電圖或起搏器,嚴重的甚至引起火災。某院近期發生了一起ω 因電刀使用引起的手術室爆燃事件,針對這起爆燃事件進行】了根因分析,並采取了多種改進措施降低此類事件的發生風險,取得了一定的成效。

                1事件回顧

                       2018年,某37歲男性患者擬行腓總神妖獸以及妖仙就是歷練經松解術、坐骨神○經松解術,采取俯臥位。手術消毒□ 鋪巾後,使用電刀劃皮時突發爆燃事件,造成患者搖了搖頭右髂前上棘處出現10cm×10cm灼傷,爆燃︾原因不明。後更換手術室,對患者◆進行創面處理。
                       在手術室上報了醫療不安全事件後,該事件被定性為警訊事件,通過采用嚴重度評估等級矩陣(Severity Assessment Code[SAC]Matrix)判定該事沒有推薦件屬於高度危險。爆燃灼傷患者雖為偶發事¤件,但手術室作為一個密閉空間,明火¤是危險因素,一旦發生火災或患者灼傷,會導致嚴重後果轟,嚴重威脅患者安▆全,故引起了醫院的高度重視。對此,由醫務處、護理部、手術室、臨床科室、裝備科等部門人員成立根本原卐因分析(RCA)小組,對造成該事件的根本原因進行調查分析。

                2原因分析

                2.1近端原因
                       通過RCA小組收集資料,運用差異分析方法,將整個事件發生過程中的工作流程、設備穩定性等ㄨ情況進行復盤,與規範化流程進行比較,確認造成此事件的近端原█因有3點。
                2.1.1手術消毒鋪巾操作不規範 手】術部位消毒時,大量使№用了含高濃度酒精的消毒液,消毒液滴漏至腹股溝與手術床的腔隙,形成局部的高▼濃度酒精聚集。手術成員未等待消毒液揮發或進行擦拭,即鋪無菌巾開展手術,使用電刀時產生的火花與消毒液接觸,引發了爆燃,屬於→非極板型灼傷。
                2.1.2相關人員安全意識薄弱 手術醫師、護士對使用電刀←時可能存在的爆燃風險缺乏防範意識。消毒液作為易燃液體,其使用說明書有明確要求:手術部位 轟撕裂氣團消毒時,必須待消毒劑幹燥後使用;特別是使用高頻電刀時,應嚴防引起燃燒。而電刀使用規範中要求:遠離朝四周轟擊易燃易爆氣體、液體。因此在使用電刀時,必須↓對消毒液的幹燥情況進行確認,手術相關人員對此缺乏安全防範意識,未進行必要的安全核對被冰封了起來工作,最終引◥發爆燃。此外,手術醫師在術前談話過程中未與患者及其家屬談及手術過√程中的電刀風險,爆燃事件發生後引起了患方異議與不滿。這也從側面說明了醫務人員對電刀使用的風險意識薄弱。
                2.1.3設備可靠性待進一步提高 事件發生時所∮采用的電刀回路方式為粘貼式負極板,因其黏★貼性不佳,接口易滑脫,容易導致一手抓過千山蠅毀滅之力註入其中接觸不良,同時外用藥水接觸極板時ㄨ,導致局部電阻增大,也會造成接觸問題,引發高溫,從而導致灼傷風險。

                2.2根本原因
                       通過RCA小組將發生事件的近端原因全面匯總,明確了造成本次事件的根本原因,並采用因果分析圖(Cause-and-Effect Diagrams),展現發生爆燃灼傷事件時的人員◥因素、設備因素、環境因素及其他造成事件結果的因素。
                2.2.1培訓教育因素 對醫務人員關於電刀使用的培訓、教就算他不能進入前三甲育不到位是造成事件的根本原因之一。缺乏統一的電刀使用⊙註意事項專項培訓,確少手術鋪巾消毒的培訓,造成醫務人員對使用電刀時可能△存在的爆燃風險缺乏防範意識,失去了人員保周師兄護屏障。同時,培訓的缺乏使得手術醫師在術前告知宣教過程中有缺陷,未能向患者』全面說明手術過程中使用電刀時可能存在的風險隱患。
                2.2.2制度規範因素 相關制度規範的缺失與落實不嚴是造成事件的根本原因之一。手術室電@ 刀使用規範有待通過制度規範明確,並在電刀使用過程中嚴格遵守。手術室設@備維護制度需強化落實,對使用中存在風險的設備主動更換配置。此次事件中,因為沒有制度規範的約■束,導致失去她不禁開口問道了制度保護屏障。
                2.2.3設備因素 設備可靠性不佳是造成事件的根▽本原因之一。粘貼式回路電極片因易滑脫、易受液體@ 影響等易產生灼傷風險,造成設備保護屏障缺失。設備的可靠性需要進一步加強好。

                3改進措施

                3.1對醫務人員開展案例≡教育
                       (1)講解電刀使用註意事項,提高風險防範意♀識。(2)術前訪視患者必需強再這麽下去調,術中嚴禁攜帶金屬物體,並明確告知患〇者電刀風險。(3)遇可燃氣體/液體時,謹慎使用電刀。(4)嚴格按照操作規範,正確合理使用極↘板。(5)消毒鋪多謝公子巾後,必需拭幹消毒液或自然晾幹後再使用電刀。(6)關註▂手術體位,避免消毒液滴漏在腔隙內形成高濃度聚集。(7)嚴格落實手術安全核查制度,在患者出弟子手術室前檢查患者皮膚完整性。

                3.2進一▲步落實手術室安全相關制度
                       (1)開展手術室安全核查專項監督工作。(2)完善手№術室註意事項的宣教材料。(3)根據手々術室設備維護制度,定期開展設備▃檢修維護工作,對檢修記錄定期督查。(4)更換新達到元嬰方才是永生不滅型的墊板式負電極,無需黏貼,只需墊在患者身下◥即可,少量遇水也不影響其回路,可有▲效降低電刀灼傷風險發生的概率。(5)成立質控督查小組,對電刀使用規範落實情況開展不定期督查,及時發♀現問題,並督導持續改進工作。

                4 改進成效

                       在改進措施開展後兩個♀月督查28例手術發現,均能在手術過程中按照要求進行鋪巾消毒,並正確使用電刀。未發生電刀爆燃灼傷患者一旦度過事件。

                5 結論

                       隨著技︼術的發展,因為手術電刀切口緣整齊、電凝止血徹『底、節省時間及能阻斷腫瘤血走行轉移等優點,逐漸替代了八分傳統手術刀,對促∮進手術的便捷開展具有重要意義。但是在享有新技你真要殺我術的便利之時,也不能忽視新√技術帶來的新風險。由於電刀頻率高,有效接觸︽面積小,輸出電流密度大,容易引零度拜謝起高溫、生成電火花等易燃風險因素,若不當使用,使之與可燃〓性極佳的消毒液相遇,很有可能引發類似本案例的爆燃事故,這是一旦時間長了區別於使用傳統手術刀的新風險點。尤其是在當前快節奏下╱的手術操作中,醫務人員往往容易忽視手術刀使用的區別,進ξ而引發醫療事故。因此醫務人員必須有思想上的高度重視,嚴格參照相關制度與流程進行操作,降低安全風險,避利益更加看重免此類事件發生。
                       手術安全無小事,手術室電刀灼傷事件雖然不多見,但是一旦發生╱,就會給患者及醫院帶來難以挽回的損失,因此需要對此予在黑暗大魔陣之中以重視。醫院應當建立完善的管理規定,盡可能降低電刀灼傷事件發生的風險,以保證手術室〒醫療安全。

                通信作者:
                邱智淵:復旦大學附屬華山醫院醫務處副處長
                E-mail:
                qzy_8@hotmail.com
                收稿日期:2019-01-20
                修回日期:2019-03-26
                責任編輯:劉蘭輝